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*自己資金額（通帳記載の金額）はいくらですか？

例：1000万円

*連帯保証人の有無

• 有り
• 無し

*連帯保証人の詳細について教えてください。

職業、年齢、住所、その他特筆事項など。

例：会社員（父）、59歳、同居

*不動産担保の有無

• 有り
• 無し

不動産担保の詳細について教えてください。

例：自宅、ローン残1000万円

*事業内容について教えてください。

開業予定地を教えてください。（これから開業する方のみ）

例：東京都渋谷区

*借入れ希望額について教えてください。？

例：500万円

資金使途を教えてください。

例：社員雇用、機械設備購入

直近2期分の業績を教えてください。（簡単で結構です。）

例：前々期　赤字600万円　前期　黒字300万円

今後の事業計画、展望（簡単で結構です。）

*現在の売掛金の額について教えてください。

例：200万円

*現在の従業員の数について教えてください。

例：正社員：5名、パート：3名

現在の借入状況

他からの借入金額

例：200万円

借入金の種別について

日本政策金融公庫、銀行、サラ金、カードローン等

返済実績（期間および金額）

6ヵ月、20万円

その他、悩み、ご相談したいこと等ございましたらご記入下さい。